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Wahlrecht zur BKK Miele

Vielen Dank, dass Sie bei der BKK Miele Mitglied werden möchten!
Füllen Sie den Online-Antrag aus und wir erledigen alles Weitere, damit Sie schnell von unseren Leistungen profitieren können.
Im ersten Schritt möchten wir etwas zu Ihrer Tätigkeit erfahren.

Mit einem * versehene Felder sind Pflichtfelder.

Sind Sie an einem der Standorte der Miele & Cie. KG beschäftigt?*

Nein

Sind Sie Mitarbeiter oder Auszubildender des Unternehmens Simonswerk GmbH?*

Nein

Ist Ihr Ehegatte bereits Mitglied unserer Krankenkasse?*

Nein

Ich war zuletzt bei der BKK Miele versichert*

Nein

Bitte beachten Sie:

Leider liegt keine Voraussetzung vor, aufgrund derer Sie eine Mitgliedschaft bei der BKK Miele beantragen können.

Selbstverständlich können Sie sich auch telefonisch unter 05241 89 5838 mit uns in Verbindung setzen. Wir prüfen die Voraussetzungen dann gerne persönlich.

Tätig bei der Miele & Cie. KG seit/ab

Tätig im Werk

Tätig bei der Simonswerk GmbH seit/ab

Name des Ehegatten*

Geburtsdatum des Ehegatten*

Tätig bei / im Werk*

Wir benötigen an dieser Stelle auch einige Angaben zu Ihrem Arbeitgeber bzw. zur für Sie zuständigen Agentur für Arbeit.

Name Ihres Arbeitgebers bzw. der zuständigen Agentur für Arbeit*

Anschrift Ihres Arbeitgebers bzw. der zuständigen Agentur für Arbeit*

Dort beschäftigt / gemeldet seit*

Angaben zur Vorversicherung

In diesem Schritt benötigen wir einige Angaben zu Ihrer Vorversicherung.

Mit einem * versehene Felder sind Pflichtfelder.

Ich bin*

Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung

familienversichert in der gesetzlichen Krankenversicherung

privat krankenversichert

krankenversichert im Ausland

nicht krankenversichert

Aktuelle Versicherung*

Beginn der Versicherung

Krankenkasse des versicherten Familienmitglieds*

Persönliche Angaben

Abschließend benötigen wir noch letzte Angaben zu Ihrer Person. Am Ende dieses Schrittes können Sie dann bequem im dafür vorgesehenen Feld unterschreiben und das Formular absenden.

Mit einem * versehene Felder sind Pflichtfelder.

Anrede*

Vorname*

Nachname*

Familienstand*

Straße & Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Telefonnummer

E-Mailadresse*

Geburtsdatum*

Rentenversicherungsnummer liegt vor*

Nein

Rentenversicherungsnummer*

Geburtsname

Staatsangehörigkeit*

Geburtsort*

Geburtsland*

Ihre Unterschrift

Unterschrift entfernen

Datenschutz

Damit wir Ihren Antrag konform mit der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) verarbeiten dürfen, müssen Sie an dieser Stelle noch bestätigen, dass Sie mit der Verarbeitung Ihrer Daten einverstanden sind.

Mit einem * versehene Felder sind Pflichtfelder.

Datenschutz

Die Information zur Datenverarbeitung nach Art. 13 DSGVO durch die Miele BKK finden Sie auf https://www.miele-bkk.de/ueber-uns/datenschutzerklaerung.

Einverständniserklärung*

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten gespeichert und zur Bearbeitung meiner Anfrage und zur Kontaktaufnahme genutzt werden. Eine Weitergabe meiner Daten an sonstige Dritte erfolgt nicht. Meine Einverständniserklärung kann ich jederzeit kostenfrei und ohne jeden Nachteil mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Mit der Bestätigung dieser Einwilligungserklärung erkläre ich ausdrücklich meine Einwilligung zur Nutzung der Daten zu obigem Zweck. Ebenso habe ich die Datenschutzerklärung und die Hinweise zu den Datenschutzrechten zur Kenntnis genommen.

Bitte dieses Feld NICHT ausfüllen!

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