Kostenerstattung

Im Rahmen der geltenden gesetzlichen Regelungen haben Sie Anspruch auf die Wahl der sog. „Kostenerstattung“. Wir möchten Sie im Folgenden über die Modalitäten dieser rechtlichen Möglichkeit informieren und Sie insbesondere über die Gefahren aufklären.

Ihr Anspruch in der gesetzlichen Krankenversicherung

Grundsätzlich haben Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung einen Anspruch auf umfassende medizinische Behandlung, die von den Krankenkassen getragen wird. Die Leistung wird als sog. Sachleistung zur Verfügung gestellt (Sie legen Ihre Versicherungskarte vor und der Arzt rechnet darüber mit der Krankenkasse ab).

So funktioniert die Kostenerstattung

Versicherte, die sich für die Kostenerstattung entscheiden, schließen einen Vertrag, der sie verpflichtet, das ärztliche Honorar privat zu zahlen (also keine Abrechnung als Sachleistung über Ihre BKK-Versicherungskarte). Die Rechnung des Arztes wird dabei nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstellt.

Nach Erhalt der Privatrechnung haben Sie, sofern Sie Kostenerstattung gewählt haben, einen Anspruch auf Ersatz der vertragsärztlichen Leistungen durch die Krankenkasse. Die Krankenkassen dürfen allerdings nur auf der Grundlage der Beträge, die üblicherweise an die Ärzte ausgezahlt werden eine Kostenerstattung vornehmen. Man spricht dabei von einem einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Da die Forderungen nach der privatärztlichen GOÄ oftmals doppelt so hoch sind, wie die Beträge, die die gesetzliche Krankenkasse erstatten darf, ist die Differenz dann durch den Versicherten selbst zu tragen. Diese Aufzahlung sollte durch eine private Zusatzversicherung abgedeckt werden. Diese zusätzlichen Versicherungen sind jedoch mit erheblichen Zusatzbeiträgen verbunden.

Weiterhin sind folgende Rahmenbedingungen zu beachten:

• Die Wahl der Kostenerstattung gilt für mindestens ein Kalendervierteljahr
• Bei der Berechnung der Erstattung werden Verwaltungskosten in Höhe von 5% erhoben
• Die Krankenkasse ist vor der Inanspruchnahme der Leistungen über die Wahl der Kostenerstattung zu informieren
• Der Anspruch auf Kostenerstattung begrenzt sich auf die Leistungen, die auch über die Versicherungskarte abgerechnet werden können

Ein Anspruch auf Kostenerstattung von Leistungserbringern, die nicht berechtigt sind Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen, (z. B. Heilpraktiker oder Privatärzte) besteht grundsätzlich nicht. Ausnahmen sind vorher bei bestimmten Fallkonstellationen von der Krankenkasse zu genehmigen.